On enlève le bas !

Publié le 3 Décembre 2011

00sans culotte
A présent que j'ai votre attention...

Cela fait maintenant une vingtaine de jours que je suis interne de médecine générale. Un nouvel interne, c’est un externe qui, du jour au lendemain, se voit demander de tenir un service, de prescrire à tour de bras, de porter plus de responsabilités – certes, pas bien dur d’avoir plus de responsabilité que lorsqu’on est externe. Je pourrais m’étendre longuement sur les premiers jours, sur les galères du changement de ville d’affectation, celles incombant au fonctionnement même du service et à la façon de s’acclimater aux nouveaux lieux, sur tout plein de petites choses qui, mises bout à bout, prêtent à rire. Mais, idéalement, chacun s’y prépare un peu avant. On sait qu’on aura des difficultés, même si on n’envisage pas forcément à quel point. On sait qu’on sera perdu et qu’on s’appuiera beaucoup sur les seniors et les infirmières. Et là encore, je pourrais avancer caustiquement que les seniors s’appuient parfois plus sur leurs internes que l’inverse. Mais il s’est passé quelque chose pour laquelle j’ai certes eu une expérience durant l’externat, mais je manquais pourtant complètement de contenance.

Ma première consultation. Une vraie, avec rendez-vous et tout.

Je suis en service de gynécologie et obstétrique. Le rôle du médecin généraliste dans un tel département est d’assurer les urgences quand la grossesse n’est pas trop avancée. Et en alternance, on s’occupe des deux maternités de l’hôpital : une pour les dames chez qui tout est censé bien aller, et l’autre pour celles qui ont subis des césariennes ou qui ont présenté des problèmes durant leurs neufs mois – ou moins, selon les affinités. Le contrat me convient parfaitement, n’étant pas un amateur particulier des salles de naissance, ce qui étonne souvent mes interlocuteurs pensant que guider la sortie d’un bébé du vagin hypertrophié représente le Saint Graal. Je ne dis pas, je conçois que ça peut être un instant merveilleux et les sages-femmes et obstétriciens ont toute mon admiration compte-tenu de la galère que ça peut représenter – et je ne parle même pas des futures mamans qui font quand même la majorité du boulot. C’est juste que, moi, ça ne me titille pas de poser deux mains sur un enfant dont je découvre les parents pour l’occasion. A la rigueur le service de grossesse pathologique pourrait m’attirer plus, mais c’est réservé aux internes dits « de spécialité ».

Le petit couac de ce planning confortable vient d’une invention de nos prédécesseurs. Les « consultations de post-urgence ». En résumé, certaines patientes vues aux urgences peuvent être reconvoquées quelques jours plus tard pour des motifs divers : vérifier l’évolution d’une échographie ou d’un résultat sanguin par exemple. Souvent, cela se refait via les urgences. Mais visiblement, si ça peut tomber un lundi ou un vendredi, c’est mieux, et on peut alors organiser un rendez-vous plus tranquille. Une idée excellente en soi.

A noter que le mot « organiser » n’est peut-être pas le mieux choisi. Impossible de lancer nos propres rendez-vous via un agenda sur l’intranet de l’hôpital comme nos chefs, et impossible de connaître nos consultations du jour avant un coup de téléphone à la secrétaire, qui de toute façon nous ajoute qu’on le veuille ou non des dames à voir en consultation « classique ». Ca reste donc assez obscur et relativement indépendant de notre volonté.

« Excellente idée » est aussi à pondérer : s’il apparaît comme très formateur de recevoir des patients pour des futurs médecins généralistes, ça l’est surtout lorsque l’on a un minimum de bouteille. Cette idée a été mise en place par des internes ayant plusieurs semestres de pratique derrière eux, et à la fin de leur stage. Nous sommes internes depuis moins de trois semaines. La problématique se révèle un peu différente. Mais ce vendredi-là, de toute façon, la secrétaire est formelle : deux patientes sont prévues sur le planning. Ces dames seront là à onze et douze heures pétantes, qu’on soit un cador de la gynécologie ou pas, et elles attendront quelqu’un. Donc on serre un peu les dents et on y va. Et la première dame ne vient pas au rendez-vous. Avec ma collègue, on sourit : si la deuxième dame vient à manquer, on mangera tôt. Et manger tôt, c’est un peu comme l’immunité de Koh-Lanta, c’est rare, précieux et ça se déguste avec délice, même si ça ne se mérite pas toujours.

Douze heures, on déchante. La salle d’attente accueille deux personnes : une jeune fille brune, pantalon et veste noirs et roses, et un homme plus âgé immédiatement identifié comme un parent. Bonjour, est-ce vous qui venez pour la consultation de gynécologie ? Oui ? Venez, c’est par là. L’homme sourit à la demoiselle en lui précisant qu’il allait attendre ici. Elle nous suit jusqu’à une grande pièce bleue et blanche qu’un grand paravent sépare en deux : d’un coté, un long bureau avec son ordinateur qu’on a mis du temps à allumer, de l’autre, un appareil à échographie qu’on n’a pas su allumer et la table d’examen avec ses cales prévues pour la tristement célèbre position gynécologique. Le genre d’endroit qui, malgré tout les efforts consentis, restera froid quoiqu’il arrive. Enfin, en parallèle et bien rangés, un lavabo pour se laver les mains, un plan de travail et de nombreux tiroirs qu’on a préalablement fouillés pour ne pas chercher devant la patiente le matériel, ce qui serait fort peu professionnel.

On commence donc par récupérer les indispensables étiquettes de l’hôpital et la feuille de cotation : la cadre sage-femme nous a bien dit que c’était très, très important, parce qu’on fonctionne à l’acte, hein, et que c’est la preuve de la réalisation de l’acte, et que c’est grâce à ça que l’hôpital il tourne, alors il faut bien ne pas oublier la cotation, d’ailleurs on nous a plus briefé sur la cotation que sur le soin des patients, c’est dire. Ces bouts de papiers collants servent aussi pragmatiquement à déterminer l’âge de la malade sans se fatiguer. Ah. Dix-huit ans. C’est, heu, jeune. La jeune s’assoit, nous aussi. Puis, l’interrogatoire. Je n’aime pas faire l’interrogatoire à deux, on oublie toujours des choses, c’est souvent chaotique, et la patiente doit s’adresser à deux personnes, ça doit être énervant.

Après le classique débroussaillage des plaintes, on cible l’essentiel : gêne vaginale et changement de contraception. Elle utilisait la pilule mais souhaite arrêter, trouvant la prise quotidienne trop contraignante et trop risquée en cas d’oubli. Mais le second message, tout aussi important, passe par son comportement. La miss est impressionnée, rougissante, se fait petite, ses bras se croisent sous sa poitrine de temps en temps. La pauvre ne doit pas être aidée par les silences entre deux questions des deux apprenties blouses blanches en face d’elle. Je me dis que mettre une musique à bas volume dans les salles de consultation est une idée à développer. Puis je me souviens de ce que j’écoute, et finalement c’est une mauvaise idée. A la fin de l’interrogatoire, elle nous parle d’une amie qui utilise un anneau contraceptif. Par chance, j’avais vu un dépliant explicatif en maternité la veille. Ma collègue va le chercher, me laissant seul avec la patiente qu’on nommera J. Maintenant, on va s’occuper de ce problème de gêne vaginale.

Si vous voulez bien passer à coté, j’arrive de suite, enlevez juste le bas.
Phrase-type sous corticale énoncée vingt fois par jour en moyenne aux urgences.

Elle rougit, réprime un gloussement, et se dirige d’un pas maladroit vers la table. Je cherche toujours où noter les éléments de l’interrogatoire sur la fiche informatique. Quelques minutes de cliquage un peu à l’aveuglette et j’abandonne. J. est à présent assise sur la table, les jambes repliées sous ses bras, genoux contre menton, toujours souriante mais rouge pivoine, et examinant d’un œil mi-curieux, mi-craintif l’environnement hostile qui l’entoure. Je lui demande si ça va, elle me répond que oui, gênée. Elle me demande si je serais seul, je lui réponds que oui, étonné. C’est au moment où je me lave les mains via la réconfortante eau tiède-chaude du robinet que les deux neurones me tenant lieux de matière grise se décident à communiquer ensemble.

JOHN - Ce... c'est votre première consultation en gynéco ?

J. - Euh... oui.

Je souris tandis que je comprends à présent mieux le pourquoi de cette ambiance si particulière et si peu comparable aux situations d’urgence. Intérieurement, je maudis mes seniors de programmer ce genre de consultation pour un interne débutant. L’espace d’un instant, je m’imagine lui répondre « moi aussi ». Catastrophe imminente, neurone numéro deux rejette la proposition.

Frottis

Oui très bien Patrick mais concrètement j'en fais quoi de ton truc ?

L’avantage en un sens, c’est qu’une grosse partie de l’examen consistera à expliquer et à rassurer. Expliquer ce qu’on va faire, c’est facile, ça permet de parler, de prendre de l’assurance, et quelque part, de se rassurer soi-même. Je lui explique ce que seront les quinze prochaines minutes qu’on passera ensemble. Aux termes triviaux et barbares qu’on entend volontiers dans les dîners mondains « toucher vaginal », « spéculum » s’associent des termes plus médicaux, mais pas trop, qui désignent ce que je vais chercher: « aspect rouge, inflammatoire », « écoulements », « irritation ». J. est intéressée, la rougeur de son visage disparaît peu à peu, elle pose des questions. Elle se déstresse. Je sors un spéculum en plastique que je sacrifie à l’autel de la démonstration dans le vide : on l’insère comme ça, puis il va doucement s’écarter comme ça, ça peut surprendre, tirer voire faire un peu mal. Je lui montre le matériel pour le frottis, mouline la tige dans le vent « c’est un peu désagréable ».

Une fois les explications fournies, il est temps d’en venir à la pratique. Comme annoncé, je commence par le ventre. Pour rien : elle n’a pas décrit de douleur et je n’ai à priori besoin d’aucune information sur son état abdominal. Pas même une constipation, rien. Mais ne pas se précipiter entre les jambes, c’est décidemment un crédo que j’affectionne. Détendez-vous, je vous sens un peu crispée, non ? Bien sûr qu’elle l’est, imbécile : elle sait qu’après le ventre tu vas examiner des endroits intimes, et tu n’as pas dix ans de plus qu’elle.

Le toucher vaginal et l’examen au spéculum se passent pourtant étonnamment bien, J. luttant à chaque instant contre sa pudeur qui prend aujourd’hui de violentes mandales dans la figure, et sa curiosité l’emportant à mesure que l’examen avance. Je suis désolé, ce n’est pas très agréable, je cherche votre col de l’utérus. Ah, je l’ai trouvé, je ne bouge plus, ça va toujours ? A quoi ressemble votre col ? Oh, c’est comme un coussin rose, je vous ferais un dessin tout à l’heure pour vous montrer. Je ne vois rien d’inquiétant, mais je vais quand même vous faire des prélèvements en plus de votre frottis, comme on a dit tout à l’heure, d’accord ?

Le frottis n’est pas agréable non plus, mais se passe bien lui aussi. C’est terminé. J. se rhabille et on repasse coté bureau pour discuter traitement et contraception avec ma collègue revenue entre-temps. Et bilan d’infection sexuelle, aussi, parce que le préservatif, mmh, pas toujours. Et puis, un médecin traitant aussi. Beaucoup d’informations à la fois. Sans doute trop pour J. qui ne tombe « jamais malade » et qui ne doit pas bien avoir l’habitude d’être seule face à un médecin – pardon, deux. On oublie allègrement de lui proposer le vaccin contre le virus qui favorise le cancer du col de l’utérus. Pensez-donc, les progrès de la science, c’est pour les ploucs. J’ai dans le même esprit très clairement oublié la palpation des seins – que je n’aurais sans doute pas fais, de toute façon, mais j’aurais au moins dû lui recommander de se les palper elle-même. Le débriefing est donc peu glorieux et révèle de grossières lacunes.

Deux ordonnances plus tard, elle se lève. Et, avant de partir, de nous confier :

J. - En fait ça va, ce n’est pas si terrible, je pensais que ce serait pire.

Soulagement. Au moins, elle ne ressort pas traumatisée des gynécologues. C’est ça de prit, comme ça elle retournera en consultation et, j’espère, les prochains seront moins bêtes que nous et lui proposeront le vaccin et la palpation.

Merci à Ash (le pêcheur des liens de droite) et à Chloë d'avoir eu le courage de lire l'article et de me dire ce qu'ils en pensaient ! Plein de bises !